基本医疗保险，普惠健康险与百万医疗
TL;DR
当前版本后续可能会变
- 基本医疗保险: 职工/居民医保
- 长期医疗: 20年保证续保的百万医疗险/针对xxx人群的百万医疗，仔细阅读健康告知，能过健康告知的优先买百万医疗。年纪越大费用越贵
- 短期医疗险: <6年期的百万医疗险短期的百万医疗通常待遇都好于长期的不过也有傻逼产品。年纪越大费用越贵
- 普惠健康险：固定价格，是否患有既往症大部分都可以投保，只是既往症报销比例低，或者不报。
按治疗费用接受度及年龄划分
- 10万以内：
- 中青年：基本医疗保险+[当地普惠健康险（买不了后两个的考虑） 或者 短期医疗险（癌症特药更好） 或者 长期医疗险（保障更长）]
- 老人：基本医疗保险+当地普惠健康险
- 10~30万:
- 年轻：基本医疗保险+长期医疗险
- 年纪大：基本医疗保险+当地普惠健康险
- 30万以上: 基本本医疗保险+长期医疗险+(当地普惠健康险 或者 一年期健康险)主要是为了更全的覆盖院外药物。
其他情况
- 得过/正在大病的人群：无脑基本医疗保险+当地普惠健康险
- 亚健康的有积极治疗意愿的：基本医疗保险 + 当地普惠健康险+能买到的任意类型的长期医疗
- 有钱人且健康：高端医疗走起
- 如果不考虑那些无底洞的治疗且身体健康: 基本医疗保险+长期医疗险
控制保险对生活质量的影响，不要没钱硬上。
基本医疗保险
基本医疗保险主要分为两种：
- 一种是在职牛马的职工医疗保险，你是正经的工作就单位就要给你交。（自己交工资的2%，公司交平均工资的10%的样子。）男的缴满30年能用一辈子。
- 另外一种是居民医保，每年都要交。一直交到死为止。
基本医保待遇差异
不同地区的发展水平不一样，因此医保待遇也不一样。最好的选择当然是你交医保的地方恰好是你日常生活的地方，当地有牛逼的医院。有超高的报销比例，有超高的报销封顶线，最好还有比较高的异地报销比例。
我们来对比下北京[🔗][🔗]，杭州[🔗][🔗][🔗]，以及我老家牡丹江[🔗]的基本医疗保险的待遇差异。注:住院只看三级医院。
注: 如果大病报销无封顶则认为住院无封顶。大病报销见后文。
| 项目\类型 | 北京职工 | 北京居民 | 杭州职工 | 杭州居民 | 牡丹江职工 | 牡丹江居民 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 门诊起付线 | 1800 | 550 | 700-1000 | 0-300 | 600 | 50 |
| 门诊封顶 | 无封顶 | 5000 | 无封顶 | 无封顶 | 2000 | 200 |
| 门诊报销比例 | 60%-90% | 50%-55% | 76%-89% | 30%-63% | 50%-70% | 50%-70% |
| 住院起付线 | 1300 | 1300 | 800 | 800 | 700 | 700 |
| 住院报销比例 | 85%-95% | 75%-78% | 82%-90% | 70%-80% | 85% | 65%-75% |
| 住院封顶线 | 50万+大病不封顶 | 25万+大病不封顶 | 40万+60万大病 | 30万+60万大病 | 8万+大病不封顶 | 未知+大病不封顶 |
另外需要注意一点的是北京这边绝大部分医院都是住院预交全额押金。其含义是假设你看一个病需要10万元，粗略算一下医保报销后自费3万块，但你住院时交的押金不是3万而是10万。
- 像是在安贞做一个瓣膜手术 可能需要17万的押金。
- 在北人做一个半相合的骨髓移植需要35万的押金。
这意味着即时有医保的情况下，在面对的大额医疗费用时我们仍然可能出现一定的资金压力。如果有计划来北京看病的同学一定要注意这一点。
我们可以看到，对于在职牛马来说，北京的职工医保优势明显。对于无业的同学们杭州优势明显。千万不要选我的老家。
基本医疗保险下我们看一次病到底会花多少钱？
住院费用主要发生在耗材，药品，检查，治疗几个方面。每个方面又分为三类。
甲类: 全部算在医保支付范畴内
乙类: 部分算在医保费用内一般是70%-90%的费用算在医保支付范畴内
丙类: 医保完全不报销都不在医保内
乙类药品医保内费用= 乙类-一定的自付 通常算下来在医保支付范畴内的费用在70%-90%
医保内费用= 所有甲类药品/服务/耗材的价格+乙类药品支付范畴的费用
医保报销的钱=(医保内费用 - 起付线) * 报销比例
以我最近一次住院为例:
甲类: 既100%在支付范围内的。在单子上体现为医保外为0的。
乙类: 巴曲酶与银杏叶提取物。这类90%在支付范围内，体现为医保外的价格为整体金额的 10%-30% 这两个案例都是10%。
丙类: 如大冢的氯化钠医保内为0，医保外为100%。
总费用: 7371.44
医保内费用: 6818.61
三级医院报销的比例: 0.85
医保报销支付: (6818.61-1300)*0.85=4690.3
个人花费: 总费用-4690.3 = 2681
看了7300的病自己花了2700的样子
基本医疗常见问题
“大病保险”是什么？
符合医保报销范围的(甲类,乙类)报销后自己承担的那部分钱，如果超过某个金额再给你二次报销一波。通常医保直接结算。
具体案例分析可参考[🔗]。
“特病“备案是什么？
有些花费比较高的治疗，但是同时比较适合门诊治疗的病[🔗]。比如各类癌症的靶向治疗各类移植后的抗排异治疗。然后医保把他们圈定出来。去备个案之后就能按照住院的待遇报销。
“国谈药”是什么？
一般一些比较好使的药品[🔗]但是价格可能比较高的药品。国家会跟药企谈判。让他们降价，然后临时纳入医保支付范围内。患者能用上这些药品，也能得到比较好的报销。国谈药里面经常会出现一些降幅比较大的药品。比如治疗儿童SMA的诺西那生钠从70多万一针降到了3.3万左右。像是依库珠单抗从2万降到2千。一些类型的重症肌无力一年治疗费用从200万降到了1年20万。医保报销后价格更低。
国谈药“双通道”试点是什么?
是为了解决国谈了一大堆好用的药，但是牛马们买不到的问题[🔗]。
至于为什么买不到主要归结于以下几个原因:
- 药房空间有限，不可能存太多种类的药品。
- 部分药品价格过高，药品取消加价后，破损会产生亏损。
- 用药人群过少。
- 国家文件限制了三甲医院原则上不能超过1500种药品。还记得吗，医保目录内的西药就有1700种了。原则是原则，像是北大一院配置的西药超过1800种，像是航天中心医院超过3000种。
不过第四点的限制正在逐步解除[🔗]。
一般来说都是北京顶级的医院，或者在某些领域有特色的医院。北京这边公布了两批我整理到了一张表上。
医院列表(点击可展开)
序号 “双通道”试点医疗机构名称 医疗机构地址 “双通道”试点药店名称 药店地址 1 北京协和医院 北京市东城区王府井帅府园1号 北京百洋汇康智慧药房有限公司 北京市东城区东单北大街1号1号楼2-1底商 2 北京医院 北京市东城区东单大华路1号 北京同仁堂连锁药店有限责任公司打磨厂药店 东城区西打磨厂街3号1层 3 同仁医院 北京市东城区东交民巷1号 北京惠全堂大药房有限公司 北京市东城区新怡家园1号楼底商6号 4 北大第一医院 北京市西城区西什库大街8号、15号，北京市西城区西安门大街1号 北京圆心康健大药房有限公司 北京市地安门西大街143号 5 北大人民医院 北京市西城区西直门南大街11号 北京金象大药房医药连锁有限责任公司日斤立金象大药房 北京市西城区北礼士路101号1号楼一层103、104 6 积水潭医院 北京市西城区新街口东街31号 北京同仁堂连锁药店有限责任公司新街口药店 北京市西城区新街口南大街39号 7 宣武医院 北京市西城区长椿街45号 北京同仁堂连锁药店有限责任公司宣武药店 北京市西城区广安门内大街306号 8 友谊医院 北京市西城区永安路95号 北京壹壹壹商业连锁有限公司东经路分店 北京市西城区东经路16号一层 9 友谊医院 北京市通州区潞苑东路101号院 北京仁博思维特大药房有限公司 北京市通州区东潞苑一区4号楼1层103 10 医科院肿瘤医院 北京市朝阳区潘家园南里17号 北京嘉润福康医药有限公司 北京市朝阳区华威西里50号楼1层50-1内104、105、110号 11 朝阳医院 北京朝阳区工人体育场南路8号 北京东升天保堂连锁药店有限公司朝阳一店 北京市朝阳区中纺街甲28号1层 12 中日友好医院 北京市朝阳区樱花园东街 嘉事堂药业股份有限公司北京樱花园东街药店 北京市朝阳区樱花园东街1号 13 航天中心医院 北京市海淀区玉泉路15号 北京国大药房连锁有限公司金沟河连锁店 北京市海淀区金沟河路10号院1号楼一层 14 解放军总医院第四医学中心 北京市海淀区阜成路51号 仁和药房网（北京）医药科技有限公司第四药房 北京市海淀区西三环中路甲3号平房 15 解放军总医院第一医学中心 北京市海淀区复兴路28号 北京圆心妙手大药房有限公司 北京市海淀区西四环中路35号楼1层南数第2间 16 北京大学第三医院 北京市海淀区花园北路49号 北京圆心北三药房有限公司 北京市海淀区花园路1号27楼一层 17 世纪坛医院 北京市海淀区羊坊店铁医路10号 北京同仁堂连锁药店有限责任公司西站药店 北京市海淀区羊坊店路17号平房 18 清华长庚医院 北京市昌平区立汤路168号 北京同仁堂连锁药店有限责任公司天通花苑药店 北京市昌平区东小口镇天通苑五区商业楼(西单商场天通苑购物中心一层东北侧大厅） 19 北京肿瘤医院 北京市海淀区阜成路52号 北京圆心恩济大药房有限公司 北京市海淀区八宝庄小区40号楼1层4号 20 中国人民解放军空军特色医学中心 北京市海淀区阜成路30号 仁和药房网（北京）医药科技有限公司第四药房 北京市海淀区西三环中路甲3号平房 21 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市丰台区南四环西路119号 坛泽康大药房（北京）有限责任公司 北京市丰台区南四环西路123号北京市旧机动车交易市场G区220 22 国家电网公司北京电力医院 北京市丰台区太平桥西里甲1号 北京高济百康大药房有限公司太平桥分店 北京市丰台区太平桥西里29号楼一层1-4-1 23 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市朝阳区安贞路2号 北京德信行医保全新大药房有限公司安贞西里店 北京市朝阳区安贞西里五区一号1层126
集采是什么 ？
主要就是搞批发[🔗]，压价。网上看的灵魂砍价就是集采里面的一环。
手段就是:
- 承诺一年买你们多少。给你来个保底协议。你给我降价。
结果就是<药品集中带量采购节约费用已超千亿元 进一步减轻群众用药负担>[🔗]中说的一样:
- 节约费用
- 减轻群众用药负担
DRG是什么？
DRG简单来说就是按病种付费[🔗][🔗]。以结果为导向，不以过程为导向。
大概就是你这个病这治疗医保就支付一笔钱给医院。盈亏自负。你做的检查多，用的药多，药贵，住院时间长。那你可能赚的少甚至亏钱。如果你医生牛逼。一副药药到病除。那剩下的钱医院就赚了。
DRG的好处:
- 有效遏制的过度医疗，像是哈某大二院[🔗]550万天价医疗费,一个月输1.6吨液的事应该不会再发了。
- 患者医疗费用负担减轻，就医便利性提高。
- 医疗机构运营向精细化转变。
- 医保基金使用效能提升。
DRG的问题:
- 费用超了怎么办？特例单议？凭什么？特例单议的上限最多5%。
- 一些先进/首选的术式无法使用[🔗][🔗]
- 比如某类房颤使用的左心耳封堵术。但是房颤DRG之前只报销4.5万，通常要花8.5万做一例亏4万。不过好在24年终于解决了这个问题。只是之前的病人就不太幸运了。
- 比如静脉曲张的首选方法基本上是射频消融，但是射频消融的耗材费用就已经超过了DRG的费用了。不赔钱的话只能做传统的术式比较痛苦。
这些东西都是在逐步的细化的，但是我们自己一旦赶上就比较难受。
有些人会问我想用好的东西，好的那部分我自费行不行。答案[🔗]是不行的。
什么是单独支付药物？
可以理解为大部分国药都是单独支付的。不受DRG限制。这意味着在使用某些疗效比较好的药物时并不会占用控费名额。受益比较大的可能是一些长期用药，且是各类免疫/靶向药的群体。
仿制药原研药是什么？
原研药: 全世界第一个研发出来这个药的公司生产的药。会经过多期的临床试验。有效性安全性相对更有保障。临床数据更充足。上市后仍然会有再评价机制。
仿制药: 指与原研药在有效成分、剂量、效力、作用和适应症上相同或趋同的药物，是医药行业的重要组成部分。
仿制药好使吗？
国家也有一个一致性评价[🔗]，主要考察的是生物等效性在原研药的85%-115%算作通过。不用经过多期的临床试验。几十个人实验即可。生物等效性不等于临床等效性。
有不少媒体一直在提连续仿制造成的偏移问题，比如A参考原研药大概是85%，B参考A又是85%。那么B对比原研药则是72%相差很多，但是他们其实都能通过一致性评价。但是这个问题在19年之后就不会新增了。官方不断公布各类参比制剂，只能跟他们做一致性评价。基本都是原研药，如果停产的原研药则会考虑使用其他认可的参比制剂来源，比如美国的橙皮书。
仿制药与仿制药之间的差距明显吗？
明不明显作为外行我们很难评价这个，但是从对待产品的态度我们其实是能看出来差距的，当然这个差距不代表最终疗效。
国外的仿制药也面临着各种民众不信任，各类监管博弈等。<**仿制药的真相**>[🔗]可以当做小说看一看。
仿制药总体上应该是有效的，跟原研药相比的差距比较随机，但是整体在可控范围内，部分药品可能优于原研药物,文章[🔗]中提到的药是有临床数据的，当然详细数据可能要看后续公开的论文。
在条件允许的情况下优先选用原研药，这个条件一方面指的是经济条件，另一方面指的是现实条件，既医院有没有这个药。像是注射类的药除了一些特别类型的药，很多时候是不会让你外购的。
已经在使用仿制药的人应不应该换到原研药？
- 慢病: 指标控制的好。没有其他相关的副作用，比如肝肾损伤皮疹之类的。可以继续使用。无需更换。效果不好可以考虑换原研，仍然不好要考虑换药。甚至考虑诊断是否正确。
- 重症: 各类移植手术后的抗感染，抗排异。经济条件允许的情况下优先考虑原研药。
集采与DRG之下受伤的群体
DRG与集采从客观上就降低了人们的就医成本。让许多之前没办法得到医治的病人得到了医治。但很不幸也造成了一部分群里利益的损失。大体上就是相对高收入的这部分人群。这部分人曾经能够在公立医院用最好的药，最好的器械治疗，但是现在只能用普通的药，普通的器械治疗。面对现在的状况他们又没有足够的收入支撑全程私立医院的治疗费用。
大城市打工群体容易忽略的问题
如果你在大城市工作，失业了职工医保会很快失效。如果你拥有当地的户口，恭喜你可以转成当地的居民医保。如果你没有当地户口，就要考虑申请失业，这样你的职工医保仍然有效。如果不能申请失业那你就只能回当地参保，参保又是集中参保。如果你年初不幸失业，那么你将会裸奔一年。不过这类限制未来可能会放开[🔗]，但是当前仍然存在。要注意规划自己的职业。
基本医保总结
我们可以看到基本的医疗保险已经能够有不错的保障了，但是仍然有很多高价耗材没有集采。仍然有很多特效药没有进医保。哪怕是进了医保后仍然有很多疾病需要长期高价的治疗。
整体看我们的看病压力并不是特别大。但是这只是一场小病，我们人生中仍然面临着许多的大病，比如各类罕见病，恶性肿瘤，器官移植以及各类大手术。
百万医疗险（含防癌险）
带你看看百万医疗的好处与坑
产品分析(金医保2号)[🔗]
- 价格：成年之后年纪越大价格越贵，20-30岁的人都在200-300的样子
- 保险期限：有长期的，有短期的。经济条件不好的可以买短期的，通常报销都非常好。经济条件好的选长期的。让渡一些条件换取长期保障。短期产品会在出险或者身体状况发生变化时拒保。
- 必选责任
- 一般医疗 200万：免赔额1万/年 100%赔付
- 住院
- 特殊门诊
- 门诊手术
- 住院前后30天的门急诊
- 120种重大疾病 0免赔额 100%赔付
- 住院
- 特殊门诊
- 门诊手术
- 住院前后30天的门急诊
- 质子重离子：略
- 一般医疗 200万：免赔额1万/年 100%赔付
就看这个责任来说是不是意味着我看个病最多一年就花1万块钱？
运气好的情况下是的，需要满足：
- 没有外购药
- 没有外购器械
- 没有超限制用药（很多药品在其他国家已经获批的适应症国内没批准，但是你用了）这部分不报销
- 没有用car-t，没有用基因疗法，没有用中子疗法。
- 没有产生获取器官的费用
容易忽略的点
健康告知
经常有人忽略的健康告知，一定要一个字一个字的读。回忆自己之前做过的检查。检查上体现的就要关注。要以客观结果描述作为标准，而不是医生说的有没有问题。比如说有肺结节，医生说没事随访就行。如果健康告知里面有问到。就可以考虑换一个医疗险看看了。免得继续投保给自己留下一些不稳定的因素。
院外(特)药责任
在一些治不好的疾病或者说非常危重的疾病可能有很多外购药的情况发生。因为当的种种原因医院里面新药高价药会可能都没有。有不少新药都是几万块钱一盒/支只能考虑外购。一次用几十支也是会出现的。所以外购药品仍然是一个要考虑的重要点。
院外特药责任关注以下：
- 是否是附加责任，如果是附加责任需要注意是否写在主险内，否则可能是主险保证续保附加险不保证。
- 特药目录的有限性: 新的药可能没有纳入目录，没纳入的就没法报销。 写了很多药都是各类仿制药重复的。
- 先申请才能购买：特药都是要跟人家申请人家批了你才能买。
- 发生在院内的院外购药: 住院期间用到一些药品，根本来不及申请。
保费上调
新保险通常会越来越卷，药品清单也越来越新，与政策同步性也越来越高。合同不明确的地方也会逐步细化。但凡身体允许的人都会切到新的保险。所以剩在老保险里面的人身体大多数是有异常的。可能会导致赔率增高，最后产品涨价。因此保证续保是肯定的，但是价格是否能承受就是另外的问题了。好的身体才是最重要的。
普惠健康险
当地省/市政府指导商业保险公司承包的产品一般有几个特征
- 价格便宜
- 老少同价
- 既往症可参保
老人，身体健康有异常的没办法投保百万医疗的非常推荐这个保险。
有了长期医疗险，院外用药先申请后用的问题可以用普惠健康险顶一下。虽然报销比例低，但是支持先用后报销的模式。
北京普惠健康宝
如果你身体健康的情况下，然后有其他的长期百万医疗。对你有用的可能只有2条
- 特药责任：可以先用后报，百万医疗都是先审后用。药品目录可能与百万医疗不同可以做相互补充。
- 医院范围：基本医疗保险定点单位即可。而大部分的百万医疗都是公立二级以上的医院。因此你可以去陆道培，这类医院去治疗。
如果身体不健康给类医疗险的健康告知都无法通过那么这个可能是你唯一的选择了。
不足：
- 北京的这个普惠保还不如老家的。老家的药品目录比北京的新报销比例也高，car-t也包含。
- 特药额度进行了拆分，国内海外单独50万。
高端医疗
- 基本为短期产品
- 支持国际部，昂贵医院比如美中宜和，和睦家等
- 外购药无清单
- 支持直付（支持的医院内你不用交押金）
- 海外医疗等
具体咨询经纪人吧
可能有用的东西
医疗险如何省钱？
减少外购药品，将外购药品转为院内药。
- 小城市可以考虑找人，让医院临采。
- 大城市找有这个药的医院。
- 如果你查询发现这个医院有这个药医生跟你说没有，药房开不出。那可能就是临采的，或者特供的了。
我想要吃的药刚不在清单里又贵该怎么办？
参考不我是药神。比如吉瑞替尼国内6.8万一盒不报销，海外的一些仿制药4000一盒，量还大。
效果怎么样？肯定比不吃强。
国产仿制药与原研药怎么选？
- 有钱无脑原研药。
- 用药只能缓解症状的延长生命周期的，根据家庭情况合理选择。国内过审仿制药，还是原研药，甚至前边说的海外的仿制药。
- 用药是为了短暂缓解争取后续治疗的，优先选择原研药。
赠药是什么？
一些厂家或者基金会给一些患者提供一些赠药政策。
比如xxx患儿能免费用xxx多久。
或者是用了xxx的xxx患者x盒的患者免赠送y盒等。
如果真的药品价格比较贵可以搜寻一下相关方案。
适应症是什么？
国家审核通过的药品使用范围。但是在不少领域都会突破适应症用药，你只能自费。
之前的健康告知没有认真做有瑕疵怎么办？
- 小的问题，看下有没有别的保险能够通过他的健康告知能过可以直接换。
- 对保险公司进行补充告知，可能会除外责任，可能会直接不给你保了。
- 做一只鸵鸟。
保险拒赔了怎么办？
一半流程就是找你的经纪人协商，没有的话自己协商。不行投诉银保监会，不行就起诉。一般来说非明确除外的责任都有争取的可能性。
- 没有如实健康告知，没啥办法。
- 条款明确约定了除外的，没啥办法。
- 非故意的忽略了某些信息，且是AB症的情况。比如心脏有问题，忘记告知了得了癌症。仍然存在争取的可能。
- 院外药品不给报销，看下是否有明确的除外责任。如果没有可以走一波流程。19年之前的保险很多都没有院外药的概念。
为了规避DRG/集采限制买保险的时候要不要选无社保？
- 普通的医疗险没必要
- 保费会比较高。
- 大部分的贵的药物都做了单独结算。
- 医院本身可能就没有好药，你规避了一顿也没有。
如何知道哪些药比较贵？
新药开售这里会有一些资讯
https://www.100pei.com/zhaoyao/global-price
那里查看今年可能进入医保的药品？
https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/8/7/art_152_13497.html
那里能查找哪个医院有药？
北京：https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter/#/search/ServiceGuidelines
公司有团险了还用额外买医疗险吗？
公司的保额一般比较低，更倾向于门诊类的。是日常门诊比较好的补充。但是仍然推荐购买，毕竟现在公务员可能都不是铁饭碗了。
我就想要原研药该怎么找？
国家定期会发布参比制剂,参比制剂大部分为原研药,少部分停产的会寻找公认效果好的药。具体可以查看 https://www.nmpa.gov.cn/yaopin/ypggtg/index.html
我这边也整理了一份可以参考: